人表皮生长因子受体2(Human epidermal growth factor receptor 2,HER2),又称Erb B2,是HER受体酪氨酸激酶家族成员之一。HER2可与HER家族其他成员或自身形成异源或同源二聚体,诱导细胞内域酪氨酸残基自磷酸化启动其下游信号通路,如磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(PI3K/Akt/m TOR)通路和丝裂原激活的蛋白激酶(MAPK)通路等,形成调控细胞生存、增殖、分化和迁移等过程的级联网络。HER2过表达可引起HER家族受体二聚体发生偏倚和异常,从而激活下游通路促进恶性肿瘤发生发展。HER2阳性乳腺癌,即细胞表面HER2蛋白过表达的乳腺癌分型,是一类侵袭性强、恶性度高的乳腺癌亚型,占所有乳腺癌病例约15%–20%。曲妥珠单抗作为一种HER2靶向的单克隆抗体,与其他化疗药物联用已被证实可显著改善HER2阳性乳腺癌的生存结局,但仍有相当数量的患者因原发或继发耐药而出现疾病治疗期间进展和复发转移。为解决上述临床困扰、改善HER2阳性乳腺癌患者预后,新型HER2靶向药物小分子酪氨酸激酶抑制剂(Tyrosine kinase inhibitor,TKI)应运而生。吡咯替尼是一种不可逆的泛HER小分子TKI,可同时作用于HER1、HER2和HER4。基于III期PHOEBE和PHENIX研究的结果,吡咯替尼已于2020年获得中国药监局批准,其联合卡培他滨成为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗的标准方案和一线治疗的可选方案。在新辅助治疗阶段,III期PHEDRA研究结果也证实吡咯替尼+曲妥珠单抗+多西他赛方案显著提高了HER2阳性乳腺癌患者的病理完全缓解(Pathological complete response,p CR)率,基于该研究,吡咯替尼于2022年获批了HER2阳性乳腺癌新辅助治疗适应症。尽管吡咯替尼+曲妥珠单抗+多西他赛已在新辅助治疗领域获批,最佳的配伍化疗方案和周期数仍需探索。另外,是否存在与吡咯替尼治疗疗效相关的基因标志物尚不清楚。本研究首先CL 318952 IC50通过一项单臂、多中心临床研究,探索表柔比星、环磷酰胺和吡咯替尼序贯多西他赛、曲妥珠单抗和吡咯替尼(ECPy-THPy)方案新辅助治疗II–III期HER2阳性乳腺癌的疗效与安全性。同时对部分入组患者的肿瘤标本进行425个癌症相关基因的二代测序(Next-generation sequencing,NGS),开发体细胞突变和拷贝数变异(Copy number variation,CNV)谱,探索与耐药相关的潜在生物标志物,发现在接受吡咯替尼联合曲妥珠单抗新辅助治疗的HER2阳性乳腺癌患者中,PIK3CA突变患者群体的p CR率显著低于PIK3CA野生型患者,故携带该突变的患者可能不易从吡咯替尼联合曲妥珠单抗新辅助治疗中获益。最后,由于PIK3CA突变对HER2靶向治疗疗效的影响仍存争议,本研究进行了全面的荟萃分析深入探讨了PIK3CA突变对TKI治疗早期及晚期HER2阳性乳腺癌疗效的预测及预后价值,为其提供循证医学证据。研究方法和结果一、吡咯替尼联合曲妥珠单抗加化疗新辅助治疗II–III期HER2阳性乳腺癌的单臂、多中心临床研究方法:这项前瞻性、多中心、单臂临床研究(注册号:Chi CTR1900022293)招募了全国16家中心的II-III期HER2阳性乳腺癌患者,接受4周期表柔比星加环磷酰胺序贯4周期多西他赛加曲妥珠单抗的化疗方案,并全程每日口服吡咯替尼。研究的主要研究终点是总病理完全缓解率(Total pathological complete response,tp CR)率,次要终点包括客观缓解率(Objective response rate,ORR)、生存结局和安全性。结果:从2020年5月至2022年5月,共入组175例患者,最终接受手术并均具有可评估的病理结果的患者共有156例。可评估集中的tp CR率为68.6%(107/156;95%置信区间[Confidence interval,CI]:60.7%–75.8%),ORR为89.1%(139/156;95%CI:83.1%–93.5%)。事后亚组分析未发现患者基线特征与tp CR之间存在显著关联。在175例有安全性数据的患者中,最常见的≥3级不良事件为腹泻(54.3%)、白细胞数降低(5.1%)和中性粒细胞计数降低(4.6%)。结论:ECPy-THPy方案用于II-III期HER2阳性乳腺癌患者新辅助治疗显示出良好的有效性和可控的安全性。二、吡咯替尼联合曲妥珠单抗加化疗治疗HER2阳性乳腺癌疗效相关的基因标志物研究方法:本研究在前瞻性吡咯替尼联合曲妥珠单抗双靶新辅助治疗早期HER2阳性乳腺癌的临床试验及其预试验(Chi CTR1900022293)中,对2019年2月至2021年3月入组的50例患者的肿瘤穿刺标本进行了425个肿瘤相关基因的NGS检测,分析基因标志物与p CR之间的关系,并建立p CR的logistic回归预测模型。结果:在45例患者最终完成全程新辅助化疗及手术的患者中,26例(58%)达到了p CR。在所有驱动基因突变中,只有PIK3CA突变与治疗反应显著相关。PIK3CA野生型患者的p CR率显著高于PIK3CA突变型患者(80.8%vs.26.3%;P=0.00057),多重比较调整后仍具有显著性(P=0.024)。另外,根据临床特征(激素受体状态、淋巴结状态、临床分期、HER2免疫组化和肿瘤浸润淋巴细胞水平)和基因特征(PIK3CA突变和MYC扩增)建立的多变量logistic回归模型的曲线下面积(Area under curve,AUC)为0.912(95%CI:0.827-0.997)。截至2023年3月,中位随访时间为33.3个月,短期生存分析的结果显示,PIK3CA野生型患者相比于PIK3CA突变型患者的无事件生存期(Event-free survival,EFS)较长(HR=0.18;95%CI:0.02–1.62;log-rank P=0.085),但未达到统计学显著。结论:该研究首次发现,携带PIK3CA突变的HER2阳性乳腺癌患者不易从吡咯替尼联合曲妥珠单抗新辅助治疗中获益,能否转化为生存差异有待长期随访数据支持。三、PIK3CA突变在HER2阳性乳腺癌中对酪氨酸激酶抑制剂疗效预测价值的荟萃分析方法:这项荟萃分析探索了PIK3CA突变对TKI治疗早期及晚期HER2阳性乳腺癌疗效及预后的预测价值。通过对Medline、Embase以及Cochrane Library数据库进行系统检索,筛选符合以下标准的研究:(1)II-III期临床试验;(2)评估抗HER2治疗在HER2阳性早期或晚期乳腺癌中的疗效;(3)至少一个治疗组方案中包含TKI药物(单药或与其它抗HER2药物联用);(4)评估了肿瘤PIK3CA突变状态;(5)主要终点或次要终点包括了治疗反应或生存结局,如p CR、ORR、临床获益率(Clinical benefit rate,CBR)、PFS和总生存(Overall survival,OS);(6)报道了充足的数据可以估计比值比(Odds ratio,OR)及其95%CI,或风险比(Hazard ratio,HR)及其95%CI;(7)在包含TKI药物组中对野生型和突变型PIK3CA患者的终点进行了比较。计算纳入研究的不同终点计算其合并效应值。结果:共纳入17项符合纳排标准的临床研究,包括了1706例患者。新辅助领域的研究共纳入10项,共包含902名患者,总体上PIK3CA野生型患者p CR率显著高于突变型(OR=0.45;95%CI:0.31–0.65;P<0.001)。在亚组分析Diagnostics of autoimmune diseases中,拉帕替尼合并曲妥珠单抗双靶抗HER2治疗组的结果与总体相似,即PIK3CA野生型患者p Telaglenastat IC50CR率显著更高(OR=0.40;95%CI:0.24–0.66;P<0.001)。而拉帕替尼单靶治疗组中,不同PIK3CA突变状态之间没有发现p CR率的差异(OR=0.74;95%CI:0.35–1.56;P=0.428)。晚期研究共纳入7项,共包含804名患者。在对治疗反应的分析中,PIK3CA野生型患者的ORR显著高于突变型患者(OR=0.40;95%CI:0.23–0.70;P=0.001),CBR也显著更高(OR=0.43;95%CI:0.19–0.98;P=0.045)。在对预后的分析中,相比野生型,PIK3CA突变与更短的PFS(HR=0.82;95%CI:0.67–1.00;P=0.052)和OS(HR=0.63,95%CI:0.39–1.02;P=0.062)具有临界的相关性。结论:这项荟萃分析表明,在早期HER2阳性乳腺癌中,TKI新辅助治疗PIK3CA突变患者的p CR率显著低于野生型PIK3CA患者;在晚期HER2阳性乳腺癌中,PIK3CA突变与较低的ORR与CBR均显著相关,但基于现有证据,能否转化为PFS和OS差异并不明确。全文结论吡咯替尼用于HER2阳性乳腺癌新辅助治疗具有良好的疗效和可控的安全性。PIK3CA突变可作为临床上TKI治疗反应的基因标志物。